Nagrobek pojedynczy szerszy niż zwykłe nagrobki, posiadający nietypową szerokość 130 cm. Kształt tablic w postaci dwóch prostokątnych elementów o zróżnicowanych wymiarach. Tablice posiadają dwa ścięte rogi w celu ich zaokrąglenia. Wykonany krzyż granitowy posiada dwa odnóża przylegające do tablic oraz jedną belkę ramienną.